你会选择编辑孩子的基因吗？|Nature长文
原文作者：Erika Check Hayden
在围绕CRISPR基因编辑的激烈辩论中，是时候倾听病人的心声了。
Ruthie Weiss的篮球队眼看就要四连败了。但即使是站在场边休息一下，这个9岁的孩子也没有放弃。她说服教练让她重新上场。然后，她冲向球场，接到队友的传球，径直冲到篮下。嗖！Ruthie快速拿下两分，将比分反转。比赛进入倒计时，她再次得分，锁定胜局。
这是这支球队本赛季的第一场胜利，大家欢呼雀跃，好像得了全国冠军一般。来自对方球队的几位父母甚至停下来祝贺Ruthie，这个为球队砍下全部13分的功臣：“哇，她的表现真是太棒了！”家长们对着Ruthie的父母啧啧称赞。
Ruthie Weiss和她的父亲（中）和叔叔一起打完篮球后回家。 她的视力问题并没有阻碍她在运动上的出色表现。
Preston Gannaway
考虑到Ruthie的DNA，她的表现就更加令人惊叹了。由于一个基因“拼写错误”，她患上了白化病：因为身体只能生成少量黑色素，所以她的皮肤和头发颜色都很浅，眼睛几乎看不见。她的视力比一般人差10倍。她还在学习如何阅读，或许永远都不能自己开车，但她能够辨认出篮筐和队友，投篮、传球，齐心协力打比赛。
2016年1月，Ruthie的父亲Ethan问她是否希望父母在她出生前修改导致她失明的基因。Ruthie毫不犹豫地回答：不希望。那么想不想现在修改基因，好让以后自己的孩子能看得见呢？Ruthie依然眼都不眨地回答说：不想。
女儿的回答让身为加州大学旧金山分校的一名临床医学科学家的Ethan Weiss陷入了沉思。Weiss非常清楚基因编辑技术的飞速发展，理论上来说，这项技术能防止婴儿出生时患上致命疾病或残疾——像Ruthie一样。
Weiss也认为，如果他有机会在Ruthie出生前修改导致女儿失明的基因，他和妻子说什么也要去做。但现在，他觉得这可能是个错误想法，修改基因或许会抹去让Ruthie如此特别的东西，比如她的坚毅。
上个赛季，当Ruthie成了整个球队表现最差的选手时，她下定决心要自己进步，一抓到机会就训练，连父母都不知情。Weiss感觉，改变她的残疾“会让我们和她都不同，但这种不同的方式也会令我们后悔。那太可怕了”。
Ethan和Ruthie并不是唯二在思考这些问题的人。强大的基因编辑技术（即CRISPR–Cas9）引发了一系列激烈讨论——它是否应当被用于修改人类胚胎基因组，以及如何使用。基因组修饰几乎一定会传给后代，而这冲破了通常被认为不可跨越的伦理红线。
然而，新兴技术已经在伦理的边缘试探。今天的父母对传递给孩子的东西拥有前所未有的控制权：他们可以利用产前基因筛查来检查唐氏综合征等疾病，可以选择是否足月生产。着床前胚胎遗传学诊断允许接受体外受精的夫妇选择不携带某些致病突变的胚胎。
甚至改变遗传基因组（如果CRISPR被用于编辑胚胎的话），对于一些人来说也是可以接受的。线粒体替代疗法，也就是用捐赠者的基因替换母亲遗传的极少数基因，去年在英国获批用于有特定遗传性疾病风险的人。
虽然目前还有许多安全、技术和法律障碍阻碍编辑人类胚胎的DNA，但一些科学家和伦理学家说，在克服这些实际障碍之前，仔细思考胚胎编辑的影响是很重要的。对于现在患病的人和未来世代来说，这些技术会创造出一个怎样的世界？
到目前为止，会首先受到这项技术影响的人是怎么想的，我们知之甚少。但在对话中我们发现，他们的想法也不尽相同。有人感到不耐烦，说有责任利用基因编辑技术寻思消除严重的、潜在致命的疾病。有人怀疑社会对这项技术的接受度，会达到许多人担心或期望的程度。
最重要的，像Ethan Weiss一样的人警告说，如果政策制定者不咨询残疾人和他们的家人，那么这项技术或面临被滥用的风险，这对今天和未来的病患、社会都不是好事。
英国东安格利亚大学的医学社会学家Tom Shakespeare说：“倾听这些病患的声音非常重要。”
他们是例子
John Sabine今年60岁，曾被称为英格兰他的同代人当中最聪明的法律人。而现在，他已经处于亨廷顿病晚期：他丧失了行走和说话的能力，大小便失禁，需要持续的看护。John的弟弟Charles Sabine携带有同样能够导致亨廷顿病的基因。Charles知道，他的大脑和身体注定要经历和哥哥以及父亲一样的退化。
Charles和哥哥加起来有5个孩子，每个孩子都有50%的几率遗传上可导致亨廷顿病的突变。对于Charles以及许多携带该突变的人来说，他们是否应当借助基因编辑技术治疗自己，或使其后代免受亨廷顿病的困扰，是没有什么伦理争论的。
“任何一个真正需要面对这类疾病的人都不会悔恨地想，这里是不是有什么伦理问题。”Sabine说，“如果有那么一个房间，有人说，‘嘿，你可以进去修改一下DNA’，我一定会把门都打破。”
旧金山的科技企业家Matt Wilsey怀着和Sabine一样的想法。他的女儿Grace是世界上第一批被诊断为因NGLY1基因突变致病的人之一，这种病让她的细胞难以摆脱畸形蛋白质。Grace今年6岁了，有严重的运动和发育障碍。她几乎不会走路，也不会讲话。由于病情罕见，医生也无法预测她的生命能走到什么时候。
Wilsey很看好CRISPR。他说，倘若他有机会在Grace出生之前检测到并修复她的基因组中的突变，他会这么做。但他很沮丧，因为围绕编辑胚胎的辩论似乎垄断了有关该技术的讨论。他期待几年内可以出现一种无伦理顾虑的基于CRISPR的基因疗法来帮助Grace。他还想，暂时禁止胚胎编辑会不会促使业内更加专注开发这样的疗法。
“作为患重病的孩子的父母，我们能怎么做——坐在旁边看孩子等死吗？不可能的。”Wilsey说，“CRISPR是一辆已经驶离车站的高速列车——没什么能阻拦它，所以问题应当是，怎样才能用好它？”
2015年12月，美国国家科学院和医学院、中国科学院和伦敦皇家学会召开会议，出于多种安全和伦理考虑，建议暂停胚胎编辑。但是，许多生物伦理学家和科学家仍认为，如果单个致病基因的缺陷能在胚胎中得到修正，那么应当加以修正。
Shakespeare指出，长期来看，针对重大残疾或死亡威胁进行胚胎编辑将引发较少的担忧和批评。不过，他说：“一旦脱离典型的重病，你就要开始讨论某种疾病是否达到让生活变得不堪忍受的程度。”
社会后果
许多人关心分界线应该画在哪里。虽然现在似乎只有少数非常严重的疾病应进行基因编辑，但残疾人活动家指出，被视为疾病并可能需要接受治疗的病症正在增加。
加州大学圣迭戈分校的语言学家Carol Padden说：“越来越多的人开始认为肥胖或酗酒倾向也是疾病。”她本人是聋人，但她指出，许多聋人不认为耳聋是残疾。当聋哑父母拒绝为其子女植入人工耳蜗等技术，甚至不愿意通过着床前胚胎遗传学诊断来进行筛选，而导致子女失聪时，这种立场就引发了争议。
像Padden一样，一些残疾研究的研究人员不反对基因编辑的想法，但他们认为，社会需要理解一点：消除所有残疾是不可能的，如果试图这样做，人类可能会失去非常重要的东西。
Padden指出，许多最初为残疾人提供的便利最后让每个人都能受益。比方说，上世纪70年代的时候，隐藏式字幕（电视上为听障人士设置的字幕）在美国走到立法一步，经历了聋哑人社区大量的宣传。今天，人们对它的依赖，是从前无法想象的，比如在嘈杂的机场和运动酒吧。还有人用它来学习阅读或学习其它语言。
Rosemarie Garland-Thomson是埃默里大学的文学学者兼残疾研究倡议联合主任，他补充说，立法授权，如1990年的《美国残疾人法案》，帮助了残疾人融入社会——职场、学校和其它公共场所。Garland-Thomson说，这也让世界对每个人来说都更加人性化。“这种相互作用明显改变了我们对世界上哪些人重要的态度。”
Garland-Thomson警告说，提议让父母编辑被认为可导致孩子衰弱的基因，这种想法与包容性背道而驰，或将创造更加严酷的社会氛围。她补充说，感觉无能为力是普遍的；所有人都不可避免地会遇到疾病、意外和衰老。“我们现在决定的，是什么样的生存状态应当被消除，这会使我们自食恶果。”
Padden认为伦理学家、病患和残疾相关研究人员必须立即开展工作，制定广泛的社会案例，提高社会对多样性的接受度。这是一场长期战斗，但是已经取得了一些进步。
例如，在“神经多样性”运动中，人们提出自闭症等病情是人类多样性图谱的一部分。“我们确实需要开始更多、更快地讨论多样性，因为CRISPR发展的速度比我们思考该问题的速度快。”
选择
人类胚胎基因组编辑技术虽然仍处于发展早期阶段，但已经能够阻止某些疾病的遗传。在产前筛查中，医生可以通过母亲的血液对胎儿DNA进行采样，如果诊断出疾病或残疾，父母可以选择终止妊娠。这种手段已经对人口产生了一些影响。
又比如在欧洲，随着怀孕女性的平均年龄增长，孕期检测出唐氏综合征的比例从1990年的每10000人20例，上升到了如今的每10000人23例；但出生时患有唐氏综合征的婴儿比例稳定在每10000人11例左右，这是因为许多女性检测出病症后终止了妊娠。在美国，诊断出唐氏综合征的孕妇终止妊娠的比例在67-85%之间。
通过调查怀有或养育有唐氏综合征孩子的女性，并对全世界此类调查进行汇编后，麻省总医院的医学遗传学家Brian Skotko发现，医生有时会建议孕妇终止妊娠或放弃收养产前诊断出唐氏综合征的孩子。医生的话，如“我很抱歉”或“我有一些坏消息要宣布”，会影响孕妇的决策。
举例来说，在71名诊断出胎儿患有唐氏综合征并决定终止妊娠的荷兰女性中，34%的人表示，医生在讨论他们的选择时，甚至没有提到让孩子足月生产的可能。
肯塔基州路易斯维尔市的律师Mark Leach有一个患有唐氏综合征的11岁女儿，他说，他和妻子被问过很多次——尤其是他的妻子怀二胎的时候——是否“事先知道”Juliet患有唐氏综合征。（他们不知道。）Leach说，有些人只是好奇，但有些人问这个问题是带着评判的。
“能事先做些事情给人这样一种感觉，‘你不应该只考虑自己，更要想着怎样对社会负责’。”Leach说道。令他困扰的是，尽管政府和私人医疗保险公司会为产前诊断付费，但他最近了解到，学校将停止支持Juliet一直以来依赖的数学和阅读专家。
宾夕法尼亚大学法学和社会学教授Dorothy Roberts说，这种压力令人不安，而一旦胚胎编辑普及开来，情况只会更糟。“不能因缺乏对残疾儿童的帮助，就把确保儿童基因健康的责任强加到女性身上。”
Leach知道，残疾孩子也可以过上丰富的生活。Juliet喜欢芭蕾和骑马，非常熟悉自己认识的人和动物的名字。Leach说，Juliet总能提醒大家如何照顾他人。“最重要的是，如果唐氏综合征患者不断减少，那意味着这个世界所表现出的同情心也将减少。”
即便是已经身患致命疾病的人，他们许多也选择不去改变自己的基因。伦敦大学学院的神经学家Edward Wild负责照顾亨廷顿病患者，他估计，英国只有不到5%的患者会利用着床前基因筛查来选择不带有致病突变基因的胚胎，避免传递给下一代。
有些人不知道自己有突变基因，有些人出于费用或风险考虑放弃了筛查，有些人个人反对或在道德上反对这项技术，也有些人觉得50%的遗传率听上去也没那么糟。
Wild说：“人们还是更喜欢享受孩子出生，而不是一味追求科学，虽然后者能保证孩子不患亨廷顿病。”
即使基因编辑安全有效，人人都愿意使用，也不是说基因疾病就能彻底消除，因为要了解所有涉及的基因，研究人员还有好一番工作要做。哪怕是亨廷顿病这种科学家认识相当深入的病症，也不是那么容易解决的。导致亨廷顿病的是特定基因序列的重复，重复越多，症状越严重，而且每一代人的重复会叠加。
每天都有新家庭被诊断出亨廷顿病，要么是因为上一代误诊，要么是因为情况加重在后代中能够诊断出来了。虽然Wild致力于研究用以治疗亨廷顿病的基因技术，但他对未来消除该病不抱有很高的期望。“想想挺好的，但最多是个梦想吧。”他说。
人类生物学也会通过其它方式使事情复杂化。例如，Padden指出，一些易患遗传性疾病的突变从种群层面看可能有益处，如镰状细胞突变可以增加对疟疾的抵抗力。因此，编辑掉一种疾病，可能会增加另一种疾病的患病风险。Padden认为，我们对与疾病相关的其它变异的潜在益处知之甚少，过于自由地编辑基因组或将招致意想不到的后果。
进一步说，如果这项技术被采纳，在世界范围内的使用肯定会不均衡。伊利诺伊大学社会学家Aleksa Owen预测，基因组编辑会首先被运用于批准和支持辅助生殖技术的国家，如英国，部分欧盟国家，中国以及以色列。对于发展中国家的许多人来说，这项技术还是太昂贵了。
机会不公
不过，仍有一些科学家预测，编辑人类胚胎可能会产生变革性的影响。在2015年12月的美国国家科学院基因编辑峰会期间，哈佛大学遗传学家Dan MacArthur在推特上写道，“预测：我的孙子将会是进行过胚胎筛查和生殖系编辑的。这不会‘改变人类的定义’，而是像接种疫苗一样。”
伊利诺伊大学的医学和残疾史学家Sandy Sufian同意MacArthur的说法，她认为CRISPR有可能被广泛采纳，一方面是因为，它可以省下原本将用于照顾残疾人的资金；另一方面是因为人们害怕残疾。不过，她对消除此类疾病就必然改善人类生活的说法表示怀疑。
Sufian患有囊性纤维化，这是一种因突变导致的疾病，会使得肺细胞更容易被感染和患病。Sufian每周要花40小时锻炼、接受物理治疗，以及吸入药物清除肺里的粘液；很多人不得不辞掉工作，以保证有足够的时间来治疗。虽然Sufian可以选择在血液中编辑囊性纤维化，但她不愿意这么做。“很多美好的事情发生，都因为遗传性疾病。”她说。
Garland-Thomson深有同感，患有肢体减少症的她只有一个半手臂和6个手指。她说因为自己的疾病，她养成了许多优点，她很珍惜这些优点。她非常善于社交，或许正是因为她不得不努力学习如何让周围的人感到舒适。“每一个条条框框都为我创造了学习灵活处事的机会。”Garland-Thomson说。
Shakespeare患有软骨发育不全，这种遗传病导致他身材矮小，但他说，残疾人和其他人一样可以获得生活满足感。“虽然身材矮小，但我得到了我生活中所希望的一切：事业、孩子、友情和爱。”他说他不会为了变得更高而修改基因。
残疾人的权利
健全人往往会低估残疾人的生活满意度。虽然残疾人的整体生活质量略低于健全人，但差异很小。有研究发现，有一半患有严重残疾的人将他们的生活质量评为“很好”或“非常好”。
与此同时，和经济状况或社会支持等其它因素相比，人们也往往高估了健康对幸福的影响。例如，1978年的一项研究将近期因事故而瘫痪的人和中5万-100万美元彩票的人进行了对比。结果发现，虽然遭遇事故的人幸福感低于中彩票的人，但两组人都预测他们未来的幸福感大致相同，遭遇事故的人在日常活动中能够获得更多乐趣，比如吃早餐，和朋友聊天等。
由聋哑人父母养育大的伊利诺伊大学残疾研究人员Lennard Davis说：“很多杰出的科技发展必须考虑到的一点是，人们推测一个人的生活是否幸福时，往往带着对残疾的偏见。”
残疾人权利社区有这么一句话：没有我们的同意，不要做关于我们的决定。残疾人认为，科学家、政策制定者和生物伦理学家应当采取措施，确保围绕CRISPR的辩论能反映对病患及其家庭最有利的方面，保证该技术在现在和未来得到最人性化的使用。
他们认为，至少对CRISPR的投资应当与创新投资相持平，以帮助那些已经残疾的人。并且，必须将可能作为CRISPR技术运用对象的残疾人纳入决策过程中。
对于Ruthie和她的父亲来说，他们已经做好了决定。Ruthie在日常活动中必须比同学更努力。但是当女儿主宰篮球场、练习钢琴或滑雪时，Ethan Weiss觉得她并不是一个残疾人。他看到女儿用全部的力量，挑战自己，努力活出生命的色彩。这时他知道，他不会改变女儿的任何一点。
原文以Should you edit your children’s genes?为标题
发布在2016年2月23日的《自然》新闻特写上
ⓝ
Nature|doi:10.1038/530402a
点击“阅读原文”阅读英文原文
版权声明：
本文由施普林格·自然上海办公室负责翻译。中文内容仅供参考，一切内容以英文原版为准。欢迎转发至朋友圈，如需转载，请邮件Chinapress@nature.com。未经授权的翻译是侵权行为，版权方将保留追究法律责任的权利。
© 2018 Springer Nature Limited. All Rights Reserved